No.41601 ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場

No.41601は質問(相談内容)です。

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No.41601:ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場[のぞみ]ID:.my4kTHO 2011/06/11 14:28
もう1年経ってしまった話ですが、アルツハイマーの母はその頃徐々に歩行が(足が前に出なくなり、歩行介助で歩かせる状態)困難になっていました。デイサービスのスタッフさんを交えてケアマネさんの作成計画書を元にケアマネさんが今後の指図をされました。こちらも初体験の事、ケアマネさんの言われるがままに1年が経ちましたが、その間、私も自らリハビリもあちこち相応しい所を探しながら今も整形外科でリハビリに通院しています。今の整形外科も私が決めた所ですが、そこは偶々ケアマネさんの親しくしている先生で、母の事を話したようで、先日先生に母はもうリハビリをしたところで歩かせても骨折の心配があるから介助歩行も無理だと言われました。
1年前、素人で分からない利用者に相応しいリハビリケアを探してくれるのがケアマネさんの仕事ではなかったのでしょうか?いきなり計画書を作成して、その通り母の歩行を止めさせる権限がケアマネさんにはあるのでしょうか?今になって母が歩行介助もさせる事が出来なくなって車椅子生活にさせてしまった事、無知だった自分のせいだと悔やんでおります。今更の事ですが、ケアマネさんの判断は断定的で、プランを拒否する事も出来ないものだったのでしょうか?

発言一覧

以下、No.41601の質問に対する回答です。

 41601: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場 [のぞみ] ID:.my4kTHO 2011/06/11 14:28
 └◇41603: Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場 介護応援談 [チンゲン菜] ID:H7Orzb6D 2011/06/11 18:18 評価
  └◇41655: Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場 [のぞみ] ID:r5q1HLrj 2011/06/14 20:29 評価
   └◇41670: Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場 [チンゲン菜] ID:H7Orzb6D 2011/06/15 11:35 評価
    └◇41672: Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場 [のぞみ] ID:r5q1HLrj 2011/06/15 13:16 評価
     └◇41997: Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場 [なま] ID:0bnKpFyE 2011/07/01 22:33 評価

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No.41603:Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場[チンゲン菜]ID:H7Orzb6D 2011/06/11 18:18
のぞみ様

はじめまして。
質問を読ませていただきました。

毎日の介護、本当に大変ですよね。
その中であの時ああしていれば…と思うこともあったり、介護は
もしかしたら後悔の多い事なのかもしれません。

質問の答えですが、結果はまずケアプランは拒否できるものです。
ケアマネジャーがプランを作成したとしても、本人(又は家族)の
了承が得られなければ、サインもしなくて結構ですし、プランの
たて直しを要求できます。
また、了承してサインをした後でも気持ちの変化があれば見直し
を要求することも可能です。
あくまで「ご本人(又は家族)の意向」がメインですから。
そして、意向に合わせてどんなサービスを使うのかと言うプラン
を立てていくことになります。

ここで、もしあれば1年前のケアプランを見て頂きたいのですが
1枚目の「利用者および家族の生活に対する意向」と「総合的な
援助の方針」を確認してください。
その部分にのぞみ様の希望は書かれておりますか?
例えばですが…
家族の意向「できるだけ歩行を続けて欲しい」
援助の方針「リハビリをして、歩行が継続できるように支援します」
の様になっていれば、歩行を続けていくリハビリをしていくのが
良く分かります。
しかし、アルツハイマーと言うこともありますので
家族の方針「できるだけ家で生活して欲しい」
援助の方針「ご本人の負担がないように家での生活ができるように
      支援します」
となっていれば、無理をせずリハビリではなくのんびりと生活を
していただくための支援と言うことも考えられます。
本当にただの例なので、あまり堅く考えないで欲しいのですが・・・

もしも、きちんとリハビリをして歩行を継続したいという意向を
伝えているにも関わらず、ケアプランにも載っておらず・・・
と言うことであればケアマネジャーの能力不足だったという事だと
思います。
また、リハビリに関してもデイサービスで少し行う訓練と、デイケア
でのリハビリでは内容も効果も違います。
そういう意味では、ケアマネジャーの手数や得意分野によって受ける
サービスも異なってくるのが現状です。
元リハビリ職のケアマネはリハビリ系統の情報には精通しているで
しょうし、元デイサービス職員のケアマネジャーであれば、あまり
詳しくないかもしれません。
理想だけを掲げれば、全員が同じだけの知識を持っていないと
いけないのでしょうが、現実はその様な状態です。

ながながと書いてしまって申し訳ございませんが・・・
のぞみ様のお母様の担当のケアマネジャー様の最大の落ち度は
「ケアプランは本人(又は家族)の意向に沿うもので、拒否も見直しも
 希望できる」と言うことを伝えなかったことなのだと思います。

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No.41655:Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場[のぞみ]ID:r5q1HLrj 2011/06/14 20:29
チンゲン菜さん 早速の親切丁寧なご回答ありがとうございます。
お礼の投稿、遅れて申し訳ありませんでした。

まさか自分の家族が患うとは思ってもいなかった事、何の勉強もしていなかった事は当然で、介護に追い捲られ、ケアマネさんを頼りにしていれば間違いも問題もないと思っていたのがいけなかったのでしょうか。

ケアマネさんの計画書の通りにしなければいけないと思っていました。
いきなり計画書が出来たからと、母に関わるデイサービスのスタッフさん達を私の家に呼び寄せ、計画書を配り、説明・・・「そうしてください」デイの方達も素直に了承していたので、ケアマネさんは強い権威の存在だと感じておりました。

「利用者および家族の生活に対する意向」と「総合的な援助の方針」
・・・確認しました。
昨年は7月と9月・今年は3月のがありました。
作成の間隔が定まっていませんが、定期的に作成されるものなのでしょうか?
最終の計画書には「・・・通所リハビリに行き、以前のように歩行できるようにしてもらいたい」「・・・介護者の負担を軽減して欲しい」となっておりますが、ケアマネさんが紹介してくださったリハビリケアはケアマネさんが以前勤めていた所で、PTさんは1人しかいなく、母の歩行訓練をさせるには人員不足、PTさんも正直な方でリハビリケアのスタッフさんはいるのに「皆何かあったら困ると責任回避で嫌がるから、ここでの歩行訓練は無理」と、、。
あとで考えればケアマネさんも何の問題があってそこの勤めを止めたのか?止めた所をどうして母に紹介したのか?疑問が残っています。
当然母の通所は止めました。

ケアマネさんの守秘義務はどうなってるのでしょうか?
私がケアマネさんに伝えた事が私には連絡がなく、知る筈のない整形外科のPTさんに伝わってました。

長年お世話になっているケアマネさんで、とても調子良く要望に応じてくれると思っていましたが、最近感じるに、返事はいいのですが、「有言不実行」が目立つのです。そのくらいでないとケアマネさんのお仕事は務まらないのでしょうか。

ケアマネさんを変えてもらいたく、地域包括支援センターに問い合わせました。
現在のケアマネさんのスキルは介護ヘルパーのみ、普通は紹介は出来ないと言いながら、看護師さんをしていたという近所のケアマネさんを紹介していただきました。
その方にお願いできるかは分かりませんが、近々その方にご相談する事になっております。

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No.41670:Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場[チンゲン菜]ID:H7Orzb6D 2011/06/15 11:35
のぞみ様

こちらこそ、お返事ありがとうございました。
しっかりと読ませていただきました。

勘違いなさらないで頂きたいのは、介護に対して知識が無いことは
悪いことではないんです。
だからケアマネジャーと言う資格制度があるんです。
やはり当然、やってみないとわからないことばかりですので、本人や
家族が持っている目標に向かって必要なものを問題なく行えるために
支援(アドバイスや手配)していくのがケアマネジャー他専門職。

ただ、悲しいことにそれができない人が多数いる現状です。
ケアマネが偉いと思ってしまっていると、仕事が欲しい他職種(デイや
ヘルパーなど)は意見を言えず話を聞くだけになってしまいます。
また、悪循環で付け上がるケアマネもいます。
そうゆう方に関しては、逆に意見や希望をたくさん伝えてくるお客様に
対して「面倒」「うるさい家族」という考えを持つ人もいます。
もちろん、そうではない人もいらっしゃいますが。
今回、「異論を唱えても良い」「変更できる」と言う説明が足り
なかったんだと痛感しています。

まずは、サービスを使用するための流れも説明が足りなかったんだと
思うので、いきなりの計画書、驚いたんでしょうね。
基本の流れは間違っていないです。
ご自宅で面接(相談)・必要なサービスの検討

必要なサービスを検討し計画書の作成(ケアマネ)

ご自宅でのサービス担当者会議・計画書の確認
(サービスに関わるであろう業種が集まり、話し合いをする)

サービス(デイサービスやヘルパーなど)の開始
と言うのが基本の流れです。
また、細かく言えばご自宅での面接の際にデイサービスを使用する方向
であればどこか通いたい希望があるか、聞かないといけません。
このように、基本は「本人(又は家族)の希望での利用」となります。
ここを使いなさいと誰かから指示される物ではありません。

計画書の作成は2枚目の長期目標や短期目標の期間が終了したときに
確認と、ご本人の心身状態に変化があった場合、介護度が更新の時、
ご本人や家族の希望に変更があった場合・・・でしょうか。
その度に全員を集める必要はありませんが、ご本人(又はご家族)の
了承の署名と捺印が必要となります。

あと「通所リハビリに通い」と言う部分ですが、2枚目の具体的な
プランの中に「リハビリ・歩行訓練」とデイサービスが担当する部分に
書き入れてあるでしょうか?
あれば歩行訓練はしてもらえることになります。
できなければ、歩行訓練ができるようにするための訓練をすることに
なっているはずです。
その経過報告も必要があれば説明してくださるはずです。
目標である歩行のためにどんな訓練をしていて、どんな結果が出ている
のか、確認してもいいと思います。
まぁ、もうケアマネを変更したい気分でいらっしゃるので、何なら
次回ケアマネさんとお話しする際に聞いてみてもいいかもしれません。
なぜ、歩行訓練を希望してプランにも入れて頂いたのに、デイケア
(通所リハ)ではなくデイサービス(通所介護)だったのでしょうか?
って。もちろん責めるんではなく疑問です。
近所のデイケアは認知症の診断があると受け入れてもらえない…など
理由がある場合があります。
そうなると、ケアマネジャーを変更しても状況は同じです。
デイサービスは変えられると思いますが。

守秘義務に関してですが、ごもっともです。
雑談としての個人情報は漏らしてはいけません。ですが、最初の契約書
で説明があった通り、必要な場合は連携として報告する事があります。
個人情報保護法に関する同意と言うのをしていないといけないので、
これはしているはずです。
ですので、主治医やPTがご存知なのは100%違反ではないです。
必要な連携であれば。

返事は良いが・・・と言う件に関しては、事業所の性格・個人の性格の
問題ですね。
普通の仕事よりも個人の性格や考え方が出やすい職業と思いますので、
特に合わない場合は無理をせず、今回のように変更を考えるのもひとつ
有効な手段だと思います。
ですが、お客様も人間ですし、あまりコロコロ変えても意味はありませ
んので、できるだけ経過を追いながら同じ方に継続的に支援して頂くの
が理想ではないかなと思っています。
また、同様の理由で辞める理由なんて様々です。
所長が気に入らなくて辞めてもスタッフ同志は仲良しとか、ただ
ケアマネの資格に合格したからケアマネとして働きたくて辞めたとか、
契約スタッフだったから更新しなかったとか。
自分が働いていたところは雰囲気が良くわかるので勧めやすい気持ちも
良く分かります。

答えになっておりますでしょうか?

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No.41672:Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場[のぞみ]ID:r5q1HLrj 2011/06/15 13:16
再三お忙しいところ、親身にお返事ありがとうございます。

最初の頃のデイサービスはケアマネさんの紹介でしたが、帰宅してきた母の表情が
あまりにも不憫だったので、自ら探して今のデイサービスにお願いしました。
まだ歩行が出来る頃からお世話になっているのですが、歩行困難になっても、
止めたリハビリケアより親身にお世話してくださって、トイレまでの数mでも
介助歩行させてくださって、連絡ノートにも事細かに報告してくださいます。
ので、かえってデイサービスの方が家族としては安心して預けられている感じです。
ケアマネさんの紹介のリハビリケアの連絡ノートには、食事の摂取量・「リハビリ
行いました」・・・淡々としたもので、リハビリに通所してるのにそれは当然の事、
もっとリハビリに関して詳細な報告が欲しいと再三お願いしても繰り返しの結果でした。

守秘義務の件は納得しましたが、ケアマネさん個人だからお話した事までも
幾ら関連してるからとはいえ、こちらに話した事も連絡なしに、他の人から耳に入る
というのはあまりいい気はしません。「口が軽い」という捉え方になってしまいます。

私もちょっと頭に血が上ってる気がしないでもないので、先ずは包括支援センターの
方に相談してから冷静に考えてみたいと思います。

どうもありがとうございました。

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No.41997:Re: ケアマネさんの計画書について、利用者からの立場[なま]ID:0bnKpFyE 2011/07/01 22:33
理学療法士で、ケアマネな自分が返答します。

まず、患者(利用者)が拒否した場合、機能訓練は出来ません。
これは、たとえ医師(整形外科医)が、指示しても、現行法では出来ません。
そして、大概な場合、患者(親)が強固に拒否した場合、家族も同調します。
本人と、家族の同意が取れないのに、リハビリ(作業療法を含む)は出来ません。

あと、歩行が困難な患者さんのリハビリの過程として、
背腰部、足首・膝のROM-ex(可動域訓練)→HIP-UP(尻上)→端座位→立位保持→立位MS-ex(筋力訓練)と進んでいきます。

我々も、励ましながら進めていきますが、患者の拒否があれば、止まってしまいます。

可動域訓練も出来ない患者を歩かせようとするのは、狂気の沙汰。
即、転倒して、大腿骨外科頚骨折は必定でございます。

『患者の転倒=訴訟』な現状では、危険な患者は触らないは鉄則

ケアマネさんは、医師と患者(家族)と理学療法士の間に立つ人です。
何処か一箇所で『拒否』があると、ケアマネも動けません。

ケアマネさんがOKと言っても、医学的にOUTな事も、多々あります。
(膝関節に人工骨入れてるのに、正座できる様(180°)にって、無理だって)

家族、患者、担当のケアマネ、リハビリ担当、で、集まって話せるといいですね。
(この時、医師を入れるのは無理。先生は忙しすぎます)
(医師との話は、個別に、最優先でどうぞ。その後に会談をしてください)
(あまりに無理なことを言うと、Dr.が逝ってしまいます、大事にしましょう)
(老人よりも、若者よりも、医師は絶滅危惧種なのですよ?)
(うちの先生、血を吐きまして、勘弁して下さい)

とにかく、出来ない原因を見てください。
経験上、患者さんの拒否でしょう。

『私は、お迎えが近いから、ガンバらなくても良い』が9割。

心を鬼にして、機能訓練に協力してください、ご家族さん